Как подчеркивал в своих трудах Керем Гунель (Gunel (2011), работа с ребенком с нарушениями — как функциональными, так и психологическими, — должна строиться на принципах междисциплинарного подхода. Такой подход позволяет добиться увеличения независимости пациента и улучшения качества жизни ребенка и его семьи. И одну из ключевых ролей в такой модели играют физические терапевты, рассматриваемые как «эксперты по движению». По Гунелю, главная цель физической терапии – поддержка ребенка с ДЦП, помощь в достижении физической независимости и развитие уровня физической подготовки.

Физическая терапия фокусируется на функции, движении и оптимальном использовании потенциала ребенка. Она использует физические подходы для улучшения, закрепления и восстановления физического, психологического и социального благополучия ребенка в окружающей среде, включая дом, школу, места отдыха и проживания.

Крупные моторные навыки, функциональная мобильность, работа с двигательными нарушениями, позиционирование, сидение, переход из положения сидя в положение стоя, ходьба с использованием технических средств реабилитации и ортезов и без них, использование инвалидной коляски и перемещения – вот области, над которыми работают физические терапевты. Для того, чтобы развить функциональные способности ребенка, специалисты используют широкий набор физиотерапевтических методов, которые будут рассмотрены в рамках данного обзора.

Подходы в терапии

По данным Patel (2005), при лечении детей с ДЦП используется целый ряд терапевтических вмешательств. Однако пока что доказательная медицина не может подтвердить эффективность каждого из них. Так, существуют доказательства в поддержку использования нейромышечной электростимуляции, в то время как доказательства, однозначно подтверждающие эффективность нейроразвивающей терапии, пока что отсутствуют. Также клинические исследования не готовы подтвердить эффективность многих других вмешательств при лечении ДЦП, среди которых сенсорная интеграция, тренировка на тредмиле с поддержкой тела, кондуктивная педагогика, тренировка с принудительным выполнением движений и гипербарическая кислородная терапия.

В данной статье мы рассмотрим наиболее значимые аспекты популярных подходов и вмешательств, используемых при работе с ДЦП. Antilla H. в своем систематическом обзоре 2008 года перечисляет целый ряд реабилитационных техник. Выбор той или иной техники зависит как от самого врача, так и от страны, где он работает, подчеркивает автор статьи. Ниже представлен список наиболее популярных методов физической терапии при работе с ДЦП, появившихся за последние несколько десятилетий.

Терапевтические подходы в работе с детьми с ДЦП:

1. Бобат-терапия (Нейроразвивающая терапия).
2. Кондуктивное обучение.
3. Сенсорная интеграция.
4. Костюм «Адели».
5. Проблемно-ориентированный подход в терапии.
6. Продвинутая нейромоторная реабилитация.
7. Метод биологической обратной связи.
8. Японская методика Dohsa-Hou.
9. Стимуляция электрическим током.
10. Раннее вмешательство (например, проект «Portage project»).
11. Функциональная физическая терапия.
12. Функционально-ориентированная программа MOVE (Mobility Opportunities Via Education/Experience).
13. «Паттернинг», или методика Домана-Делакато (напр. IAHPBIBICBrainwave).
14. Тазовое позиционирование.
15. Занятия физкультурой.
16. Силовые тренировки.
17. Упражнения направленного воздействия.
18. Войта.
19. Тренировочная программа по методике Фелпса (т.н. «15 методов Фелпса»).
20. Рекреационная терапия (включая иппотерапию и гидротерапию).
21. Альтернативные виды терапии (гипербарическая оксигенотерапия, акупунктура, остеокраниосакральная терапия).

Бобат-терапия (нейроразвивающая терапия)

Одна из самых популярных методик работы с детьми с ДЦП – Бобат-терапия, также известная как нейроразвивающая терапия. Она была разработана Бертой и Карлом Бобат в 40-х годах прошлого столетия и основывалась на их личных наблюдениях при работе с детьми с церебральным параличом. Данный подход базируется на следующей идее: двигательные нарушения у детей с ДЦП связаны с проблемами с двигательным контролем и рефлексами, которые, в свою очередь, обусловлены нарушениями центральной нервной системы.

Этот подход направлен на стимулирование типичного двигательного развития и функционирования, а также на предотвращение развития вторичных нарушений, обусловленных мышечными контрактурами, деформациями суставов и конечностей. Хотя эффективность Бобат-терапии при церебральном параличе была поставлена под сомнение в некоторых опубликованных обзорах, существует ряд исследований, подтверждающих его эффективность.

CIMT терапия (индуцированная ограничением двигательная терапия)

Индуцированная ограничением двигательная терапия преимущественно применяется у детей с гемиплегической формой церебрального паралича. Ее цель — улучшить использование пораженной верхней конечности. При этом подходе иммобилизируется более сильная или неповрежденная рука, чтобы таким образом заставить пациента постепенно начать использовать свою больную руку. Antilla и соавт. (2008) обнаружил одно исследование высокого качества и одно – более низкого качества, которые исследовали влияние CIMT-терапии на функциональные возможности ребенка. Использование иммобилизирующего аппарата вместе с CIMT-терапией показало позитивные результаты в количестве и качестве использования поврежденной руки. Также в экспериментальной группе у детей было обнаружено новое перспективное поведение. Однако никаких эффектов не было обнаружено при проведении специфического теста на использование верхней конечности (т.н. «Quality of Upper Extremity Skills Test», или QUEST).

Использование подвески для плеча во время CIMT-терапии также положительно сказалось на функциональном использовании поврежденной руки, сократило время, затрачиваемое на выполнение задания, улучшило скорость и ловкость. Однако не имело никакого влияния на чувствительность, динамическую силу кисти или ее спастику. Исходя из этого, Antilla и соавт. (2005) назвали умеренными доказательства эффективности CIMT-терапии для улучшения функционального использования пораженной конечности. Dilip R. Patel в статье, опубликованной в 2005 г. в «The Indian Journal of Pediatrics», отметил, что эффективность данного подхода не была до конца изучена и доказана. Кроме того, указывает автор, неясным остаются последствия длительной иммобилизации нормально развивающейся верхней конечности.

Паттернинг

Концепция паттернинга основывается на теориях, которые сформулировали в 50-е и 60-е годы прошлого столетия нейрохирург Темпл Фэй, специалист по возрастной психологии Карл Делакато и физический терапевт Гленн Доман. Данный подход основывается на следующем принципе: типичное развитие младенцев и детей проходит через четкие и заранее определенные стадии. И если на одной из этих стадий возникает ошибка, то дальнейшее развитие будет либо приостановлено, либо идти с нарушениями. Основываясь на этом принципе, они предположили, что развитие двигательных навыков у ребенка с ДЦП может быть запущено, если пассивно провести его через все стадии типичного развития. Данный процесс они назвали паттернингом. Родителей и других лиц, осуществляющих уход за ребенком, учат выполнять эту технику на дому, однако это требует очень много времени и сил, так как необходимо выполнять по несколько сессий каждый день.

Возможно ли излечение?

Полное излечение ДЦП, под которым подразумевается нормализация всех нарушенных функций, прежде всего двигательной, невозможно. В результате воздействия неблагоприятных факторов часть клеток головного мозга ребенка гибнет безвозвратно, другая часть клеток повреждается в меньшей степени и не может хорошо выполнять свою функцию. Какая-то часть клеток не страдает или повреждается минимально, и поэтому может компенсировать функции погибших клеток за счет пластичности нервной ткани ребенка.

Поэтому основной целью реабилитационных мероприятий является создание оптимальных условий для поддержки и улучшения работы поврежденных участков мозга, максимальное приближение навыков пациента с ДЦП к возрастной норме, шаг за шагом продвигаясь от более тяжелых нарушений к менее тяжелым.

Наш многолетний опыт хирургического лечения пациентов с ДЦП показывает, что даже тяжелые расстройства движений у детей нельзя расценивать как безнадежную ситуацию, и в этом случае можно достичь удовлетворительной и даже хорошей компенсации нарушенных функций при правильно организованной и систематически проводимой консервативной терапии в сочетании со своевременным оперативным лечением.

Терапевтические вмешательства

Пассивная растяжка

Это растяжка мышц, находящихся в спастике, выполняемая мануально. Ее цель – снять напряженность мягких тканей. Мануальный стречинг может увеличить амплитуду движений, уменьшить спастику или улучшить эффективность ходьбы у детей со спастикой. В ходе неврологической реабилитации такая растяжка может выполняться различными способами для достижения определенных эффектов. Существуют следующие типы стречинга:

1. Быстрый.
2. Пролонгированный.
3. Поддерживающий.

Быстрая растяжка используется для фасилитации. С ее помощью создается относительно непродолжительное сокращение мышц-агонистов и такое же короткое расслабление мышц-антагонистов, что, в свою очередь, облегчает мышечное сокращение. Эффект при такой растяжке достигается за счет стимуляции первичных окончаний мышечного веретена, результатом которой является рефлекторная мышечная фасилитация через моносинаптическую рефлекторную дугу.

Повышенный мышечный тонус может в перспективе привести к контрактуре сустава и изменить длину мышцы. Для нормализации тонуса и поддержки длины мягких тканей подойдет медленная, пролонгированная растяжка. С ее помощью возможно поддерживать амплитуду движений и не дать ей снизиться. Несмотря на то, что эффекты такой растяжки не вполне ясны, пролонгированный стречинг тормозит мышечные реакции, что влечет за собой снижении гипертонуса, как, к примеру при Бобат-терапии, ингибиционном шинировании или гипсовании. По всей видимости, данная растяжка влияет как на невральный компонент мышц через сухожильный орган Гольджи и нервно-мышечное веретено, так и в отдаленной перспективе на структурные компоненты через количество и длину саркомеров.

Обездвиженная мышца в укороченном положении = сокрашение саркомеров и возросшая ригидность за счет увеличения соединительной ткани

Обездвиженная мышца в растянутом состоянии = увеличение саркомеров

Исследования на мышах показывают, что ежедневная растяжка в течение 30 минут предотвращает потерю саркомеров в соединительной ткани обездвиженной мышцы. Впрочем, указанные временные рамки могут напрямую не соотноситься с физиологией человека.

Пассивная растяжка может выполняться с помощью целого набора техник, среди которых:

Мануальный стречинг

Пролонигрованную растяжку можно выполнить вручную, используя вес тела и гравитацию, или механически, с помощью аппарата или тутора. Растяжка должна проводиться с определенной силой, чтобы преодолеть гипертонус и пассивно удлинить мышцу. Маловероятно обеспечить достаточную растяжку, чтобы каким-то образом повлиять на сустав, который уже имеет контрактуру.

Весовая нагрузка

Сообщалось, что весовая нагрузка снижала контрактуру в нижних конечностях при использовании ортостатического стола (Тилт-стола) и вертикализатора через пролонгированное растяжение. Угол наклона критически важен для того, чтобы колени оставались разогнутыми во время пролонгированной растяжки, поскольку сила, действующая на колени, может быть достаточно высокой. Некоторые исследования также ставят под вопрос предположение о преимуществах длительного стоячего положения.

Шинирование

Шины и лонгеты – внешние устройства, предназначенные для контролируемого приложения, распределения или снятия сил, действующих на тело. Цель их использования – выполнение одной или нескольких базовых функций контроля движения тела, в также модификация форм ткани тела и предотвращение травматизма.

Шины могут использоваться для создания длительного растяжения низкой силы, хотя данных, доказывающих этот эффект, пока не достаточно. Большое разнообразие шин используется, чтобы воздействовать на отек, статичную позу, спастику, активный и пассивный объем движений.

Этапное гипсование

Этапное гипсование – это распространенная техника, которая используется при лечении спастики, обусловленной контрактурой. С ее помощью можно добиться увеличения объема движения в суставах. Процесс этапного гипсования представляет собой иммобилизацию одного или нескольких суставов с помощью полужесткой и хорошо пропитанной гипсом повязкой. По мере улучшения объема движения гипсование повторяют, в среднем через 1-2 недели.

Пока что не удалось установить оптимальную продолжительность растяжения, которая необходима как для снижения спастики, так и для предотвращения контрактуры. Требуется больше исследований, чтобы определить оптимальную технику и продолжительность для достижения этой цели.

Статические упражнения с использование утяжелителей

Статические упражнения с утяжелением, в которых используются ортостатические столы или вертикализаторы, помогают предотвратить вывих бедра, снизить спастику и улучшить минеральную плотность костей. Кроме того, они стимулируют антигравитационную силу мышц, а также добавляют уверенности в своих силах и улучшают моторные функции.

Силовые упражнения

Упражнения, направленные на развитие силы, укрепляют слабые мышцы-антагонисты и соответствующие им мышцы-агонисты, находящиеся в спастике. Таким образом достигаются функциональные улучшения у детей с ДЦП.

Функциональные упражнения

Как было доказано, тренировки, связанные со специфическими функциональными видами деятельности, сочетающие аэробную и анаэробную нагрузку и силовой тренинг, значительно улучшают общую физическую форму, интенсивность занятий и качество жизни у детей с ДЦП, которые находятся на амбулаторном лечении. Тренировки на статических велосипедах или тредмилах улучшают походку и крупную моторику, однако никак не сказываются на спастике или ненормальных двигательных паттернах.

Ходьба на тредмиле с поддержкой веса тела

Шаговые движения, обусловленные шаговым рефлексом, в норме имеются у новорожденных и младенцев и пропадают к моменту, когда ребенок начинает стоять и ходить.

Тренировка на тредмиле с поддержкой тела происходит следующим образом: тело ребенка фиксируют в положении стоя с помощью жгутов, таким образом ограничивая общий вес. Беговая дорожка начинает двигаться на небольшой скорости, что заставляет ребенка рефлекторно шагать. Тренировка на тредмиле, таким образом, позволяет развить шаговые движения, что является важнейшим компонентом способности передвигаться. Исследования, в которых пациент занимался 3-4 раза в неделю в течение 3-4 месяцев, показали улучшения в движениях нижней конечности и паттернах ходьбы у детей с ДЦП.

Электростимуляция

Цель электростимуляции – увеличить силу мышц и улучшить двигательную функцию. Данная процедура выполняется с помощью аппарата для чрескожной стимуляции нервов (TENS), портативного и неинвазивного прибора, который, в том числе может использоваться в домашних условиях родителями или пациентом.

При электромышечной стимуляции через кожу пациенту проходит электрический ток, что приводит к сокращению мышц. Предполагают, что это приводит к росту мышечной силы за счет увеличения площади поперечного сечения мышцы и рекрутинга мышечных волокон второго типа.

Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС) применяется при выполнении пациентом определенного упражнения или вида деятельности, т.е. тогда, когда мышца, на которую направлено воздействие тока, сокращается. Patel (2005) показал, что есть определенные доказательства в пользу использования и эффективности ФЭС у детей с ДЦП. Однако им же было обнаружено, что многие исследования ограничены из-за наличия искажающих факторов, включая сочетанное применение других видов терапии, большой вариативности способов применения, гетерогенности субъектов исследования, трудности в измерении функциональных результатов и недостатка пациентов в контрольной группе.

Mintaze (2009) предлагает использовать нейромышечную и пороговую электростимуляцию для укрепления четырехглавой мышцы бедра у детей с такой формой ДЦП как спастическая диплегия. По мнению Mintaze, такое воздействие может быть показано детям, испытывающим трудности со специфической резистивной силовой тренировкой.

Иппотерапия

Было показано, что терапевтическая верховая езда способна улучшить общую моторику, включая такие ее составляющие как мышечный тонус, объем движения, баланс, координацию и постуральный контроль у детей с ДЦП. Это, в свою очередь, может снизить степень двигательной инвалидности. Кроме того, занятие конным спортом способно дарить ребенку радость и доставляет удовольствие, настраивает на социальное взаимодействие, способствует когнитивному и психологическому развитию ребенка. Sharan и соавт. (2005) обнаружили убедительные результаты использования иппотерапии в Бангалоре, особенно при послеоперационной реабилитации. Два малодостоверных исследования, посвященных верховой езде в седле, показали отсутствие различий в мышечной симметрии и других критериях эффективности в контрольной и экспериментальной группах. Единственное отличие было связано с подпунктом, касающимся умения хватать.

О возможных причинах

Когда родители впервые узнают, что ребенку установлен диагноз «ДЦП», возникают многочисленные вопросы:

• какие причины привели к развитию болезни;
• сможет ли ребенок ходить самостоятельно;
• в какой степени будут ограничены его двигательные и психические возможности;
• будет ли он нуждаться в посторонней помощи;
• какие меры, в каком объеме, последовательности и продолжительности необходимо проводить, чтобы степень ограничения функций в будущем была минимальной;
• всегда ли реабилитация дает положительный результат и является ли она обязательной;
• возможно ли полное излечение заболевания.

К сожалению, даже углубленное обследование не позволит однозначно ответить на эти вопросы в связи с тем, что прогноз болезни во многом зависит от периода воздействия повреждающего фактора, причины развития, объема и выраженности поражения мозга ребенка; формы и степени тяжести ДЦП; времени установления диагноза, своевременности начала лечения и его систематичности; наличия сопутствующей патологии, возрастных особенностей и адаптационных возможностей пациента.

Среди неблагоприятных факторов, воздействие которых способно привести к ДЦП у ребенка: острые хронические заболевания матери в период беременности (соматические, инфекционные), профессиональные и бытовые вредности (курение, алкоголь, стрессы, химические агенты, радиация, электромагнитное излучение); патология периода родов (преждевременные, быстрые, оперативные роды; отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи плода, акушерские пособия и др.); врожденные аномалии головного мозга плода, тяжелые травматические и инфекционные поражения мозга (энцефалит) в первые месяцы жизни ребенка.

Вследствие воздействия данных факторов в органах и тканях плода (в том числе в нервной и мышечной) развивается кислородное голодание (гипоксия), нарушается обмен веществ, происходит гибель или повреждение клеток.

Степень доказательности

В 2013 г. Novak и соавт., основываясь на своем систематическом обзоре, разработали схему, отражающую оценку различных методов, применяемых при работе с детьми с ДЦП, с позиции доказательной медицины. Цель их работы – облегчить выбор варианта вмешательства для достижения определенного результата. Они обозначили методы терапии, используя пузырьковую диаграмму, причем размер кружка коррелировал с объемом опубликованных данных.

Размер круга определялся следующими критериями:

1. Количество опубликованных работ по теме.
2. Общий балл за уровень доказательности (рассчитывается обратным кодированием Оксфордских уровней доказательности, т.е. экспертное заключение = 1 балл, рандомизированное контролируемое исследование = 5 баллов).
3. Расположение окружности на оси Y-графика соответствует системе оценок рейтинга.
4. Цвет круга соотносится со степенью эффективности метода (рис. 1 и рис. 2).

О методе профессора Валерия Борисовича Ульзибата

Около 30 лет на базе негосударственного медицинского учреждения АО «Институт клинической реабилитологии» (г. Тула) успешно проводится специализированное ортопедическое хирургическое лечение по уникальному методу Заслуженного изобретателя РФ, доктора медицинских наук, профессора В. Б. Ульзибата. Данный метод назван «поэтапная фибротомия», что дословно означает «рассечение рубца». Метод позволяет достичь желаемого результата в амбулаторных условиях путем устранения рубцовой ткани специальным скальпелем в любых поверхностных скелетных мышцах головы, шеи, туловища, конечностей, одновременно проводятся операции на разных группах мышц с учетом их взаимодействия. Операции выполняются без разреза на коже, локально в зоне рубца, с сохранением здоровой мышечной ткани, не производится полного пересечения мышц, нет воздействия на сухожилия и кости. После операции не требуется гипсовой иммобилизации, уход за послеоперационными ранками прост и доступен каждому. Институт функционирует по принципу «хирургического стационара одного дня», что способст¬вует более быстрому восстановлению в привычных для пациента домашних условиях.

Показанием к операции наряду с выявлением рубцов в мышцах при обследовании, является отсутствие эффекта от предшествующей консервативной терапии и введения ботулотоксина. Отсутствуют абсолютные противопоказания к операции, связанные с возрастом пациентов, наличием компенсированных врожденных и приобретенных заболеваний и состояний, сопутствующих хронических заболеваний, задержки физического и психического развития, судорожного и гиперкинетического синдромов.

Курс оперативного лечения включает несколько этапов. Планирование каждого последующего этапа происходит совместно врачами и пациентами (родителями пациентов), основывается в каждом случае на знании индивидуальных особенностей течения болезни у конкретного больного в зависимости от его возраста, клинического диагноза и степени тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Лечение проводится пациентам в зависимости от их возраста и объема операций под общим или местным обезболиванием.

Немного статистики

Ежегодно проводимый сравнительный анализ основных показателей деятельности нашего учреждения свидетельствует о его стабильности и укрепляющемся авторитете.

За время работы нашего центра на лечение принято более 52 000 пациентов, в числе которых граждане России, стран бывшего СНГ и 56 государств дальнего зарубежья. Лечение по методу профессора В.Б. Ульзибата получили более 6000 больных из Сербии, Испании, Мексики, Польши, Румынии, Чехии, Словакии, Болгарии, Словении, Боснии и Герцеговины, Хорватии, Черногории, Македонии, Турции, Венгрии, США, Италии, Германии, Австрии, Греции, Франции, Великобритании, Швеции, Израиля, Латвии, Литвы, Эстонии, Ливана, Марокко, Египта, Аргентины, Перу, Венесуэлы, Финляндии, Австралии, Канады, Марокко, Индии, Китая и др.

По данным статистики, среди всех пациентов института дети составили 83%. В нашей клинике дети получают оперативное лечение в основном по поводу врожденных ортопедических заболеваний (кривошея, косолапость, деформации суставов) и детского церебрального паралича (ДЦП), взрослые чаще обращаются в наше учреждение в связи с приобретен¬ной патологией нервной и скелетно-мышечной систем, хроническими болевыми синдромами различной локализации.

Пациенты с ДЦП составили 88% от всех пациентов клиники, среди них преобладали дети (88%). Наибольшее количество было детей в возрасте от 4 до 7 лет (42%). Преобладали пациенты с двойной гемиплегией (43%) и спастическая диплегией (37%), с тяжелой и среднетяжелой степенью двигательных расстройств. Были дети, которые ходили сами с трудом на носочках, были пациенты, которые испытывали небольшие затруднения при ходьбе, беге, прыжках. Но более 60% больных до операции передвигались только с посторонней помощью или не передвигались вовсе. Это те самые дети из группы с «низким реабилитационным потенциалом», которым зачастую отказывают в какой-либо помощи как неперспективным и безнадежным. Мы не отказываем в помощи практически никому, только в случае тяжелых декомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Не только при ДЦП

Оперативное лечение по методу профессора В.Б. Ульзибата проводится не только при ДЦП, но и при других врожденных и приобретенных заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ОДА): кривошее, косолапости, деформациях суставов; последствиях травматических и инфекционных поражений нервной и скелетно-мышечной систем (черепно-мозговой травмы, плексита, неврита, энцефалита, менингита и др.); хронических болевых синдромах различной локализации (в области головы, шеи и спины, конечностей) при неврологических и ортопедических заболеваниях (дорсопатии, остеохондрозе, сколиозе, плечелопаточном периартрозе; артрозах, контрактуре Дюпюитрена; торсионной дистонии, туннельных синдромах: карпального или тарзального каналов, синдроме грушевидной мышцы) и др.

Избирательное дозированное оперативное воздействие на измененные мышечные волокна позволяет улучшить кровоток и функции оперированных мышц, ликвидировать очаг патологической импульсации и боли, предотвратить развитие стойких деформаций и суставных изменений. Устранение рубцовой ткани в мышцах также способствует восстановлению функции центральной и периферической нервной системы в связи с усилением и оптимизацией потока импульсов, идущих от ранее бездействовавших или неправильно функционировавших мышц.